Assurance privée
Pour gérer les coûts croissants des régimes d’assurance-médicaments, les payeurs privés mettent en œuvre plusieurs modèles de régimes pour gérer l’utilisation des médicaments spécialisés :
- Autorisation spéciale ou préalable : une patiente ou un patient ou son médecin doit soumettre des renseignements supplémentaires pour que l’assureur les examine afin de s’assurer que la patiente ou le patient satisfait à des critères spécifiques avant que la couverture ne soit confirmée. L’examen peut porter sur les informations cliniques, les traitements antérieurs ou le diagnostic.
- Gestion de cas : la gestion de cas est semblable à l’autorisation spéciale ou préalable, mais exige que beaucoup plus de renseignements soient fournis au gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance qui examinera le plan de traitement et consultera le médecin. Les gestionnaires de cas peuvent recommander un autre traitement ou suivre la patiente ou le patient pour s’assurer des meilleurs résultats.
- Pharmacies préférées : certains régimes privés exigent que les patientes et patients utilisent exclusivement une pharmacie ou une chaîne de pharmacies, et d’autres couvrent une plus grande partie des coûts pour les patientes et patients qui utilisent ces pharmacies. Certains assureurs ont conclu des partenariats avec des pharmacies spécialisées pour la distribution exclusive de traitements biologiques aux patientes et patients.
- Listes de médicaments gérées : leurs régimes d’assurance-médicaments paient pour une sélection prédéterminée de médicaments efficaces et abordables. Leur assureur ou leur gestionnaire de prestations pharmaceutiques gère la liste de médicaments au nom de l’employeur.